ธรรมาภิบาล'ยา'

ธรรมาภิบาล'ยา'
By thaipost
Created 13 Dec 2552 - 00:00
ดร.นิยดา เกียรติยิ่งอังศุลี

มันไม่ใช่แค่เรื่องของราคาแพง ไม่ใช่เรื่องของการใช้ไม่ถูกต้อง มันเป็นเรื่องศักดิ์ศรีความเป็นแพทย์ด้วยว่าความไว้วางใจ ความเชื่อถือจะลดลงถ้าเกิดขึ้นบ่อยๆ เพราะฉะนั้นเรื่องของส่งเสริมการขาย เป็นส่วนหนึ่งของสิ่งที่เราเรียกว่าธรรมาภิบาลระบบยา
วิธีส่งเสริมการขายของบริษัทยา ทั้งพาหมอทัวร์ต่างประเทศ หรือ ผู้แทนยา (detail) แต่งตัวใกล้เคียงพริตตีเข้าพบหมอในโรงพยาบาล เป็นที่รับรู้ของสังคมจนเห็นเป็นเรื่องธรรมดา แต่มันได้กัดกร่อนระบบสาธารณสุขในเมืองไทยอย่างคาดไม่ถึง นอกจากทำให้เกิดการใช้ยาอย่างไม่เหมาะสม และสร้างความไม่เป็นธรรมในระบบสุขภาพแล้ว ผลกระเทือนที่สำคัญที่สุดคือ การสั่นคลอน 'จริยธรรม' ของวงการแพทย์ เพราะก่อให้เกิดการ 'ต่อรองผลประโยชน์' และปรากฏการณ์ที่เรียกว่า 'ยิงยา'

ในฐานะผู้จัดการแผนงานสร้างกลไกเฝ้าระวังและพัฒนาระบบยา คณะเภสัชศาสตร์ จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย ดร.นิยดา ได้นำเสนอประเด็นนี้สู่สาธารณะอยู่เนืองๆ แต่ด้วยผลประโยชน์มหาศาลระหว่างธุรกิจยากับบุคลากรทางการแพทย์ ความพยายามจึงยังไม่ค่อยเป็นผล

ครั้งนี้ ดร.นิยดา เป็นเรี่ยวแรงสำคัญในกำหนดแนวทางการยุติการส่งเสริมการขายยาที่ขาดจริยธรรม หนึ่งประเด็นหลักที่สมัชชาสุขภาพแห่งชาติจะผลักดันสู่คณะรัฐมนตรี ดังนั้นจึงหวังว่าน่าจะได้เห็น 'เกณฑ์จริยธรรม' ในไม่ช้านี้
ศักดิ์ศรีถูกลดทอน

"การส่งเสริมการขายแบบขาดจริยธรรมมันทำให้การใช้ยามากขึ้น ใช้ไม่จำเป็น ใช้ไม่เหมาะสม คุณหมอมงคล ณ สงขลา ที่เป็นประธานคณะทำงานชุดนี้ ที่เราเสนอเรื่องเข้าไปประมาณเดือน พ.ค. ฟอร์มทีมกัน 6-7 หน่วยงาน เสนอ agenda ไปที่สมัชชาสุขภาพ วุ่นๆ อยู่ ก็เชิญหมอมงคลมา ท่านน่ารักมาก บอกเลยว่าเรื่องนี้ต้องจัดการ และมันไม่ใช่แค่เรื่องของราคาแพง ไม่ใช่เรื่องของใช้ไม่ถูกต้อง มันเป็นเรื่องศักดิ์ศรีความเป็นแพทย์ด้วย ว่าความไว้ใจความเชื่อถือจะลดลงถ้าเกิดขึ้นบ่อยๆ และคุณหมอบอกถึงขั้นว่ามันมีคอรัปชั่นในเรื่องของการจัดซื้อด้วย เพราะฉะนั้น เรื่องส่งเสริมการขายมันเป็นส่วนหนึ่งของสิ่งที่เราเรียกว่า 'ธรรมาภิบาลของระบบยา' ซึ่งธรรมาภิบาลของระบบยามันต้องดูหลายมิติ ตั้งแต่ส่งเสริมการขาย เรื่องของการวิจัย R&D เรื่องของการคัดเลือกบัญชียาหลัก เรื่องของการจัดหายา ส่งเสริมการขาย มันเป็นมิติหนึ่งของธรรมาภิบาลระบบยา"

"ที่จริงเราติดตามเรื่องนี้มานานแล้วตั้งแต่ปี 2531 อ.สำลี (ใจดี) เป็นผู้เชี่ยวชาญ ไปประชุมที่ไนโรบี ทำเรื่องเกณฑ์จริยธรรม องค์การอนามัยโลกเขาทำคู่มือเสร็จ เขาก็ไปเข้าที่ประชุมสมัชชาอมามัยโลก เขาก็รับรองเรื่องนี้มา พวกเราก็ตามขับเคลื่อนมาตลอด องค์การอนามัยโลกเองเขาก็ให้ความสำคัญกับเรื่องนี้ มีการติดตามมาอย่างต่อเนื่อง จนถึงล่าสุดเขาเสนอถึงขั้นว่า เรื่องของส่งเสริมการขายควรจะต้องเข้าไปเป็นส่วนหนึ่งของกฎหมายด้วย อันนี้คือล่าสุดที่เขาเสนอกันมา ถ้าจะว่าไปแล้วในสหรัฐอเมริกาก็มีความพยายามเยอะของการควบคุมเรื่องพวกนี้ โดยโรงพยาบาลและโดยกลุ่มแพทย์ออกกฎหมายมาหลายฉบับ ล่าสุดก็คือ Sunshine Act กำลังจะออก ก็จะควบคุมในเรื่องการให้รางวัลแพทย์ พาแพทย์ไปเที่ยว แจกของขวัญ เลี้ยงอาหาร ให้มีการควบคุมกันมากขึ้น ให้มีการเปิดเผยกันมากขึ้น"

หมายความว่าสามารถทำได้ แต่ว่าต้องรายงานอย่างโปร่งใส

"มันมีหลายแบบ เนื่องจากอเมริกามีกฎหมายแต่ละรัฐ บางรัฐบอกห้ามส่งเสริมการขายเลย บางรัฐบอกว่าคุณต้องแจ้ง ขณะที่บางประเทศอย่างอังกฤษเอง เขาก็เข้มงวดนะ พาไปเลี้ยงใหญ่โตไม่ได้เลย อย่างมากก็แค่ปากกา ขณะที่บ้านเราบอกว่าโดยจรรยาแพทย์ได้รับของหรือเงินไม่เกิน 3,000 บาท เดิมคุณหมอธีรวัฒน์เคยเสนอไว้ 500 บาท ถูกกลุ่มแพทย์ด่ากระเจิง ในที่สุดก็อยู่ที่ 3,000 เท่ากับข้าราชการ (การแก้ไขข้อบังคับจริยธรรมวิชาชีพของแพทยสภาในปี 2549 โดยระบุให้แพทย์รับของขวัญจากบริษัทยาได้เฉพาะเมื่อมีมูลค่าไม่เกิน 3,000 บาท)"

"ประเด็นก็คือมันมีอยู่ 2 ส่วน คือส่วนที่ผู้บริโภคถูก convince เอง กับสอง-คือส่วนที่แพทย์ถูกกระตุ้น ส่วนผู้บริโภคก็แน่นอนที่เขาจะใส่ความเชื่อว่ายานอกดีกว่ายาใน ยาแพงดีกว่ายาถูก หรือรวมทั้งในต่างประเทศเองเขาก็จะ convince ว่าคุณต้องไปเอายาตัวนี้สิ สมมติยารักษาโรคนี้มันมีตัวยาหลายรูปแบบ หลายกลไกการออกฤทธิ์ เขาก็จะ convince ว่าตัวนี้ดีกว่าตัวโน้น ก็ทำให้ที่สหรัฐอเมริกาเองเขาก็โฆษณากับประชาชนได้เลย โรคหัวใจต้องกินตัวโน้นตัวนี้ เพราะฉะนั้นผู้บริโภคก็จะไปเรียกร้องกับหมอ หรือสอง-ในเมืองไทยยาหลายๆ ตัวซื้อเองได้ นั่นก็คือการไปกระตุ้นกับผู้บริโภค"

"ส่วนการไปกระตุ้นกับแพทย์ หลายคนมีการพูดว่ามันต้องมีสองมือประกบกัน ก็คือผู้เสนอ-บริษัทยา กับผู้สนองก็คือแพทย์ หรือเภสัชกร หรือคนที่จ่ายยาก็แล้วกัน เพราะว่ามันจะมีคนที่มีอำนาจจ่ายยาแตกต่างกัน แพทย์จะจ่ายได้ทุกอย่าง ถัดไปก็คือเภสัชกรจ่ายได้ในยาอันตรายต่างๆ ยาสามัญประจำบ้าน ยาควบคุมพิเศษต้องมีใบสั่งแพทย์ ยาอันตรายนี่ก็เยอะแล้ว พยาบาลก็มีสิทธิ์จ่ายยาได้จำนวนหนึ่ง ที่ร้านยาขอ ย.2 หรือ สอ.ที่โรงพยาบาลเขาก็มีสิทธิ์ที่จะแจกจ่ายได้จำนวนหนึ่ง ถัดไปก็คือเจ้าของร้านยา ซึ่งไม่ได้เป็นอะไรเลยแต่ก็ยังจ่ายได้ ซึ่งผิดกฎหมาย และบ้านเรายังมีร้านขายของชำต่างๆ นานา ก็ยังมีจ่ายได้อยู่ การส่งเสริมการขายก็ไปมุ่งพวกนี้แหละ ที่จริงมีมากกว่านั้นอีก แพทย์ ทันตแพทย์ด้วย ทันตแพทย์ก็จ่ายยาด้วย หรือสัตวแพทย์ ตอนนี้ส่งเสริมการกับสัตวแพทย์ด้วยนะ เยอะด้วย วันก่อนเดินทางไปเจอที่สุวรรณภูมิ เจอบอร์ดเลย pfizer animal's product แสดงว่าพาคนจำนวนหนึ่งไปประชุมหรือไปเที่ยว"

การพาทัวร์ดูเหมือนจะมีมานานแล้ว

"น่าจะมีมานานพอสมควร ซึ่งคำว่าพาทัวร์เขาจะใช้ไม่ได้ในปัจจุบัน แต่ว่าเขาก็ยังมีการทำอยู่ภายใต้ชื่อว่าไปประชุมวิชาการ วันนี้คุณหมอพิสนธิ์ (จงตระกูล) ก็บอกว่าไปประชุม 1 วัน เที่ยว 3 วัน ไป 1 คนก็พาผู้ติดตามไปได้อีกจำนวนหนึ่ง เดี๋ยวนี้บริษัทต่างๆ เข้มงวดขึ้น แต่ถ้าบริษัทไม่อยากทำ มันไม่มีบังคับ ซึ่งบ้านเราก็ไม่มีอะไรบังคับ เราเคยถึงขั้นถามบริษัทว่าคุณแถลงได้ไหมว่าคุณใช้จ่ายเงินไปเท่าไหร่ ถามว่าขนาดมูลค่ามันใหญ่ขนาดไหน ตอบไม่ได้ เพราะว่าหนึ่ง-ไม่ได้บังคับให้เขาต้องรายงาน สอง-เราเคยให้เขาแถลงมา เขาบอกว่าอย่างไรรู้ไหม มันยุ่งยากมาก คอมพิวเตอร์ทำไม่ได้หรอกว่าหมอคนไหนใช้อะไรไปเท่าไหร่ เป็นไปได้อย่างไรบริษัทใหญ่ขนาดนั้นทำแค่นี้ไม่ได้ แล้วจะไปคิดค้นอะไรได้ เขาก็ไม่ยอมแถลงมาให้เรารู้"

"นั่นคือแบบผิวเผินคือไปประชุมวิชาการ แต่ว่าถ้า serious ขึ้นมาอีกก็คือยิงยา คือถ้าหมอจ่ายได้ถึงเป้าก็จะพาไปโน่นไปนี่ มันไม่ใช่แค่หมออย่างเดียว องค์การเภสัชฯ ก็เป็น หรือบริษัทอื่นๆ ก็เป็น เช่น ร้านยา ถ้าซื้อยาถึงเป้าจะพาไปเที่ยวโน่นเที่ยวนี่ ร้านยามีแพทย์ก็ต้องมีแน่ๆ อาจจะเป็นการเชิญประชุมวิชาการ หรือถึงขั้นเขา offer โรงพยาบาลเลยถ้าโรงพยาบาลซื้อ 6 จะแถม 1 นะ แต่ว่าไม่ลดราคา หรืออาจจะแถมไปในรูปสวัสดิการ สมัยก่อนจะบวกเพิ่มไปในสวัสดิการ เพราะเงินสวัสดิการคือเงินที่โรงพยาบาลจะใช้ได้ค่อนข้างอิสระหน่อย"

จำได้ว่าหลายเดือนก่อน อ.นิยดา เคยจุดประเด็นเรื่อง detail แต่งตัวล่อแหลม เลยสงสัยว่าเดี๋ยวนี้ยังมีอยู่ไหม

"เดี๋ยวนี้ได้ข่าวว่าเขาเริ่มเข้มงวดกันมากขึ้น เริ่มจะมียูนิฟอร์ม เท่าที่รู้จดหมายที่เชิญพาไป หรือ offer อะไรต่างๆ เขาจะไม่มีหัวชื่อบริษัท เพื่อที่จะไม่ต้องมีหลักฐาน"

องค์การเภสัชกรรมก็เอากับเขาด้วยเหรอ

"ได้ยินข่าวเหมือนกันว่าองค์การฯ ก็พายี่ปั๊วไปเที่ยว อันนี้รู้แน่นอนว่ามี แต่ไปต่างประเทศด้วย สองก็มี detail ไป offer"

แล้วในส่วนสภาองค์การเภสัชกรรมมีเกณฑ์บังคับหรือไม่

"ไม่ได้บอกเป็นตัวเงิน เขามีข้อบังคับว่าด้วยจรรยาบรรณ เนื่องจากสภาเภสัชกรรม บทบาทคนละขั้วกับแพทย์ ส่วนใหญ่เป็นผู้แทนบริษัทยา ขณะเดียวกันก็เป็นผู้จ่ายยา ร้านยา"

"การ entertain หมอ เป็นแค่ part หนึ่ง หมอพิสนธิ์บอกเลยว่า รพ.พระมงกุฎฯ แผนกกระดูก ไปเช้าๆ จะเห็นอะไรเยอะเลย มีคนพูดตั้งแต่มันไม่ใช่แค่พาไปประชุมอย่างเดียว รับ-ส่งลูกให้ ถึงขั้นไปดูคอนโดฯ ให้ รับ-ส่งภรรยาและลูกไปไหนต่อไหน ซึ่งมันไม่ใช่เรื่องของการประกอบวิชาชีพของการให้ข้อมูล ไป spoil เขาโดยไม่จำเป็น พวกนี้ก็เคยตัว และก็มีอีกที่เคยได้ยินอาจารย์ทั้งหลายแหล่บ่นมา ก็คือไปทำกับข้าวให้กินเลยที่โรงพยาบาล หรือไปเสิร์ฟกาแฟที่โรงพยาบาลทุกวัน เขามีแท็กติกถึงขั้นว่าหมอ resident ที่มาฝึกเขาประกบเลย ดูแลอย่างดี จัดหาของทุกอย่างให้ พอพวกนี้ไปอยู่โรงพยาบาล คุ้นเคยก็ตามไปให้สั่งซื้อ"
ระบบยาต้องโปร่งใส

ดร.นิยดา ระบุว่า นี่เป็นเพียงแค่ตัวอย่างการส่งเสริมการขายที่ไม่ถูกทำนองคลองธรรม แต่ยังมีประเด็นปลีกย่อยอื่นๆ ที่ควรจะต้องคำนึงถึง

"มันไม่ใช่แค่เรื่องของการพาไปเลี้ยงดูปูเสื่ออย่างเดียว มันมีเรื่องของการวิจัยที่ไม่ถูกต้อง เช่นกรณียาไวออกซ์ ทำไมมันถึงถูกถอน เพราะว่ามันเกิดอันตราย ทำไมถึงเพิ่งมารู้แทนที่จะรู้ตั้งแต่ตอนขึ้นทะเบียน เพราะว่าเขาให้ข้อมูลไม่หมด คือวิจัยๆ ไป 100 อย่าง ให้ข้อมูลนิดเดียว ส่วนที่เป็นอันตรายกั๊กเอาไว้ แต่พอถึงเวลาจริงๆ ไปขึ้นทะเบียน อย.อเมริกา เพิ่งรู้ว่าข้อมูลแอบซุกซ่อนเอาไว้ ก็มีการฟ้องร้องกันใหญ่โต นั่นก็คือการส่งเสริมการขายที่ไม่ถูกต้องแบบหนึ่ง คือไม่มีจริยธรรมในการให้ข้อมูลที่ดีกับ อย.เช่นข้อมูลอันตรายให้ไม่ครบถ้วน หรือเท่าที่เคยได้ยินมา บริษัทยาบริษัทหนึ่งในต่างประเทศไปให้หมอวิจัย พอหมอวิจัยมาแล้วพบว่าเป็นอันตราย บังคับหมอไม่ให้เผยแพร่ อย่างนี้ก็มีเหมือนกัน และอีกกรณีเป็นเรื่องฮือฮาพอสมควร คุณหมอคนหนึ่งเป็น professor อยู่อังกฤษ ไปสมัครงานที่มหาวิทยาลัยโตรอนโต มหาวิทยาลัยก็บอกรับด้วยวาจา แต่พอถึงเวลาจริงๆ หมอคนนี้ก็ไปวิจารณ์ยาของบริษัทหนึ่ง ซึ่งเป็นคนให้สปอนเซอร์ใหญ่กับมหาวิทยาลัยแห่งนี้ มหาวิทยาลัยก็ปฏิเสธเลยว่าคุณไม่ต้องมาทำแล้ว ไม่รับ หมอคนนี้ก็ฟ้องเลยว่ามหาวิทยาลัยถูกบงการโดยบริษัท"

"เรื่องถัดมาที่มีปัญหาในการส่งเสริมการขาย ก็คืองานวิจัยทำโดยบริษัทยา แต่เอาชื่อของหมอมาแปะ เขาเรียก ghost writer ก็มีกรณีฟ้องร้องกันอยู่ คนที่ทำการตลาดของบริษัทยาหลายๆ บริษัทเริ่มมาแฉว่า เคยจ่ายเงินคนนั้นคนนี้เพื่อเอายาขึ้นทะเบียน หรือเอา paper ผิดๆ ถูกๆ ของตัวเองไปให้ professor ดังๆ เขียนแล้วก็รับเงิน นั่นก็เป็นเรื่องที่มันมี case ในต่างประเทศ"

ถามว่าในเมืองไทยเคยมี case นี้เกิดขึ้นไหม

"บอกไม่ได้ เพราะว่าหน่วยที่ติดตามงานวิจัยในประเทศไทยยังหลวม หนึ่ง-เรายังไม่มีพระราชบัญญัติควบคุมการทดลองยาในมนุษย์ ยังไม่มีกฎหมายเป็นเรื่องเป็นราว หรือแม้กระทั่งการทดลองอะไรในมนุษย์ กฎหมายยังไม่ออก เขาก็พยายามทำกันอยู่นานแต่ยังไม่เสร็จสักที เพราะอย่างในต่างประเทศจะทดลองยาเขาจะเอา protocol ไปขึ้นทะเบียนกับ อย.ก่อนแล้วไปทดลอง ระหว่างนั้นต้องมีระบบ monitor ติดตามว่าถ้ายานี้เป็นอันตรายคุณจะต้องหยุดยา คุณจะต้องแจ้งข้อมูลให้ผู้ป่วยทราบ บ้านเราการควบคุมตรงนั้นยังไม่มาก ก็มีความพยายามของสภาวิจัยที่ติดตามเรื่องนี้อยู่ ที่จริงเรื่องนี้โดยส่วนตัวสนใจและติดตามอยู่ เพราะเรารู้มาว่าการทดลองยาหลายๆ ตัว ในประเทศไทยยังไม่มีจริยธรรมเท่าไหร่ เคยพบผู้ป่วยบางคน อยู่ในเวลาเดียวกันทดลองยา 2 ตัว ซึ่งมันเป็นไปไม่ได้ เพราะว่าเขาต้องตรวจสอบดูให้ดีที่สุด ทดลองยาไปไม่มีเลยเรื่องความปลอดภัย ประกันชีวิตมีให้เขาไหม ถ้าเขาป่วย เช่น วัคซีนเอดส์ ถ้าเขาเป็นเอดส์จากการทดลอง โดยหลักมันต้องเลี้ยงดูเขาไปตลอดชีวิต นี่บางคนบอกให้ยา 2 ปีแล้ว ไม่ให้อีกแล้ว ทดลองยาใหม่พอได้ผลไม่ให้ยา ให้แค่ 2 ปีเลิก หรือมันมีที่เกาหลี มีการทดลองยามะเร็งเม็ดเลือดขาวตัวหนึ่ง ทดลองอย่างดีจนเสร็จ ปรากฏว่าขายยาแพงมากในเกาหลีจนผู้ป่วยรับไม่ไหว ไม่มีปัญญาซื้อ หรือบางรายทดลองเสร็จไม่เอาไปขาย เพราะยานั้นเขาถือว่าตลาดไม่คุ้ม ซึ่งบ้านเราก็เคยมีเคสที่ไม่เอายามาขาย สมัย Abbott ที่เรากำลังรณรงค์ CL (Compulsory Licensing)กันเยอะๆ Abbott ทำอย่างไรรู้ไหม ระหว่างขึ้นทะเบียนขอถอนยาที่กำลังขึ้นทะเบียนเลย บอกไม่ขึ้นในประเทศไทย เท่ากับเราไม่มียาใช้"

"รวมทั้งเรื่องของ post marketing เช่น มียาออกสู่ตลาดแล้วต้องมีการติดตามความปลอดภัย post marketing ก็เป็นส่วนหนึ่งของการส่งเสริมการขาย เช่น ปิดบัง ให้ข้อมูลไม่ครบ หรืองานวิจัย ซึ่งบางทีบริษัทยาให้งานวิจัย ก็จะไปจิ้มหมอเลยว่าให้หมอคนนี้ทำคนนั้นทำ หรือจะไปประชุมก็ระบุให้หมอคนนี้เลย ซึ่งโดยหลักแล้วไม่ควร ควรจะให้เป็นนโยบายของโรงพยาบาลจัดการมากกว่า นอกจากนี้ยังมีเรื่องของการบริจาค ก็มีที่เอายาเกือบหมดอายุแล้วไปบริจาค เรื่องของ export ฉันไม่ขึ้นทะเบียนประเทศ ฉันแต่ฉันไปขายประเทศคุณ เขาก็ถือว่าเป็นส่วนหนึ่งของการส่งเสริมการขาย"

โดยส่วนตัวแล้ว อ.นิยดา บอกว่าขณะนี้กำลังโฟกัสไปที่การโฆษณาผ่านทางอินเทอร์เน็ต

"ตอนที่องค์การอนามัยโลกออกเกณฑ์นี้เรื่องอินเทอร์เน็ตยังไม่แพร่หลาย กับอีกอย่างที่น่าสนใจแล้วยังไม่ได้แตะกันเยอะ คือเรื่องฉลากเอกสารกำกับยา นั่นก็คือเป็นส่วนหนึ่งของการให้ข้อมูลและเป็นการส่งเสริมการขายด้วย เช่นบริษัท A ขึ้นทะเบียนที่อเมริกาด้วยข้อบ่งใช้อย่างหนึ่ง มาขึ้นเมืองไทยด้วยข้อบ่งใช้อีกอย่างหนึ่ง หรืออาการไม่พึงประสงค์ของเขามี 5 อย่าง แต่ขายในเมืองไทยบอกแค่ 2 อย่าง อันนี้ก็เป็นการให้ข้อมูลที่ไม่เป็นมาตรฐานเดียวกัน"

แม้ว่าองค์การอนามัยโลกจะกำหนดจริยธรรมว่าด้วยการส่งเสริมการขายยามาตั้งแต่ปี ค.ศ.1988 แต่ถือว่าล้มเหลวในการผลักดันสู่การปฏิบัติ

"องค์การอนามัยโลกยังไม่ได้ทำการประเมิน 100 เปอร์เซ็นต์ แต่ว่าเรารวมได้ เคยรวมกลุ่มกันในประเทศเอเชียตะวันออกเฉียงใต้ มีไทย, ลาว, เวียดนาม, อินโดนีเซีย เราเคยทำกับออสเตรเลียไปครั้งหนึ่ง โดยที่เราเอาเกณฑ์นี้มาจับดูว่าจริงๆ ในเกณฑ์พูดอะไรไว้บ้าง แต่นานแล้วตั้งแต่ปี 2004 ตอนนั้นก็พบว่าหนึ่ง-โฆษณาไม่เป็นไปตามเกณฑ์เลย และเราก็ดูเรื่องของการจัดประชุมว่ามันมีมูลค่าเท่าไหร่ สำรวจว่าสมัยนั้นมีการจดทะเบียนผู้เป็น detail ไหม ก็ได้เอามาแลกเปลี่ยน เราก็ไปสัมภาษณ์แพทย์ว่ารู้จักเกณฑ์จริยธรรมขององค์การอนามัยโลกมั้ย เกือบทั้งหมดไม่รู้จักเลย ไม่มีใครรู้จักเลยว่ามันมีเกณฑ์นี้อยู่ เพราะฉะนั้น เราก็บอกว่าอย่างนี้องค์การอนามัยโลกล้มเหลวแล้ว ตั้งเกณฑ์ออกมาแต่คุณไม่ได้เอาไปใช้ประโยชน์เลย หรือคุณไม่ให้แต่ละประเทศ implement เท่าไหร่"

"เราก็เลยมาจัดโครงการกระตุ้นให้ความเข้าใจมากขึ้น งานนี้เป็นส่วนหนึ่งที่เราได้งบจาก สสส. ให้เงินเราในฐานะที่เรียกว่าปัจจัยเสี่ยงด้านสุขภาพ เป็นปัจจัยเสี่ยงรอง ปัจจัยเสี่ยงหลักก็จะมีเหล้ากับบุหรี่ ปัจจัยเสี่ยงรองก็มีตั้งแต่ยา อาหาร เครื่องสำอาง วัตถุอันตราย สิ่งแวดล้อม ฯลฯ เราก็ถือว่ายาเป็นปัจจัยเสี่ยง เพราะอะไร เพราะถ้าเข้าไม่ถึงก็จะไม่ได้รับการรักษา สอง-กินมากไปก็เป็นอันตราย เสียสุขภาพแล้วยังเกิดอาการไม่พึงประสงค์เพิ่มขึ้นมาอีก และเราก็จับ issue เรื่องของปัจจัยเสี่ยงนี้ว่าไปดูเรื่องของ access เราไปดูเรื่องของการใช้ยาที่เหมาะสม เพราะถ้าใช้ยาที่เหมาะสมก็จะทำให้ลดความเสี่ยงด้านสุขภาพ และการยาใช้ยาที่เหมาะสมปัจจัยที่มีผลกระทบมากๆ คือเรื่องการส่งเสริมการขายยา ก็เลยมาจับเรื่องนี้ต่อ"

ล่าสุด องค์การอนามัยโลกประเมินผลความโปร่งใสระบบยาในเมืองไทยอย่างไรบ้าง

"ประเทศไทยตกต่ำ ปีนี้เรายิ่งตกต่ำกว่าเก่าอีก สองปีที่แล้วเราอยู่ลำดับที่ดีพอสมควร ปีนี้แย่ลง และคะแนนก็แย่ลงด้วย แม้ว่าเราจะดีกว่าอินโดนีเซีย ฟิลิปปินส์ แต่เราก็ยังแพ้มาเลเซีย คือภาพลักษณ์ทางด้านคอรัปชั่นเราไม่ดีเท่าไหร่ อันนี้ก็เป็นตัวสะท้อนอันหนึ่ง แต่บ้านเราก็ยังมีความพยายามที่จะพัฒนา เช่น คุณหมอสยมพรที่ รพ.รามาฯ ท่านก็กระตุ้นให้เกิดคู่มือของการปฏิบัติระหว่างบุคลากรสาธารณสุขกับบริษัทยา ทำออกมาเป็น guide line เผยแพร่ออกมา"
คนไทยใช้ยาเว่อร์

ถามว่าการส่งเสริมการขาย ทำให้ยาตัวไหนบ้างที่ใช้มากเกินความจำเป็น

"เกือบทุกตัวเลยใช้เว่อร์ คือโฆษณาส่งเสริมมันมีหลายแบบ แบบหนึ่งก็คือคุณก็ให้เงินไปประชุม อีกอย่างก็คือบิดเบือนข้อมูล บอกว่ายา generic ไม่มีคุณภาพ ลงหนังสือพิมพ์คล้ายๆ ทำนองว่าให้ระวังยาเลียนแบบ ก็เป็นการบิดเบือน ก็มีปัญหาด้วยเหมือนกัน ทำให้มีการใช้ยาไม่เหมาะสม"

พบว่าในส่วนสวัสดิการข้าราชการมีมูลค่าการใช้ยาสูงมาก

"ก็ตอนนี้โรงพยาบาล 34 แห่ง ถูกบังคับให้จะต้องลดมูลค่าการใช้ยาลงมาประมาณครึ่งหนึ่ง คือเขามีการใช้ยามูลค่ามหาศาล ปีที่แล้ว 59,000 ล้าน ปีนี้ได้ข่าวว่าเกือบ 80,000 ล้าน ปีงบประมาณที่ผ่านมาข้าราชการใช้ยามหาศาล ไปตกหนักที่ผู้ป่วยนอก และส่วนใหญ่เป็นยาอะไร ยาแบรนด์เอย หรือใช้กันเยอะๆ เขาก็บอกว่าบางคนช็อปปิ้งก็มี หรือบางคนหมอก็จ่ายไปทีเดียว antibiotics ตั้งเยอะ หรือวิตามินที่ไม่จำเป็น เขาก็พบว่าในกลุ่มข้าราชการมีการใช้ไม่เหมาะสมเยอะมาก เช่น มีการวิจัยบอกเลยว่าการใช้ยา 'สแตติน' ซึ่งเป็นยาลดไขมันในเลือด ในข้าราชการใช้ผิดซะเยอะ งานวิจัยระบุว่าใช้ผิด 80 เปอร์เซ็นต์ ไม่จำเป็นต้องใช้ก็ใช้"

คือมีตัวอื่นที่ราคาถูกกว่า และประสิทธิภาพการรักษาดีพอๆ กัน

"อันที่หนึ่ง-มียาตัวอื่นที่ถูกกว่านี้ และสอง-ขั้นตอนการรักษา อันนี้จะต้องกลับไปถามที่โรงเรียนแพทย์ในเรื่อง guide line ของการรักษาว่าอันที่หนึ่งจะให้ยากลุ่มที่แรงกว่า แพงกว่าได้ มันต้องมีการตรวจแล็บ บางคนไม่มีการตรวจแล็บเลย และข้อมูลที่ได้มากับตัวเองเลย เพราะมีผู้ป่วยมาหา เขาก็จะมาขอซื้อยาสแตติน ก็ถามว่าคุณซื้อไปทำไม เขาบอกหมอแนะนำให้กินป้องกัน คือไขมันยังไม่สูงนะ แต่กินป้องกันไปก่อน และยาพวกนี้คนที่กินรู้ไหมว่ามันมีผลต่อตับ ต่อไปมันน่าจะต้องมี guide line แล้วว่า เมื่อให้สแตตินไปเท่าไหร่ๆ คุณจะต้องตรวจตับแล้ว"

ยาตัวนี้ราคาแพงแค่ไหน

"มีหลายตัว ตัวที่ถูกที่สุดตั้งแต่ 1 บาทถึงหลายสิบบาท แล้วสแตตินก็เป็นกลุ่มที่ใช้มูลค่าสูง ยากลุ่มที่ใช้มูลค่าสูงเยอะๆ เช่นยาปฏิชีวนะ ใช้เยอะ ใช้ยาใหม่ๆ แพง นั่นก็เป็นปัญหาอีกอยางหนึ่งสำหรับยาปฏิชีวนะ คือยาใช้นานๆ แล้วมันดื้อ หรือใช้ไม่ถูกต้อง ใช้แรงมันก็เกิดออาการดื้อ เมื่อดื้อคุณจะหายาไม่ได้ คุณก็ต้องไปซื้อยาราคาแพง"

มูลค่าการใช้ยามหาศาล เมื่อเทียบกับประกันสังคมและ สปสช.ที่ต้องดูแลกว่า 50 ล้านคน

"เรามีตัวเลขเลย ข้าราชการ 5 ล้านคน ใช้ไป 6 หมื่นล้านบาท สปสช.บวกประกันสังคมตีซะว่า 50 ล้านคน คือ 10 เท่า แต่ใช้เงิน 2 เท่าเอง ข้าราชการใช้เงินมากกว่า 5 เท่า ตัวเลขมันออกมาแฉเลย มันจะมีสถิติการศึกษาการใช้ยาไม่เหมาะสมอยู่ประปราย การใช้ยาเหมาะสมคืออะไร ใช้เมื่อจำเป็น ถูกคนถูกขนาด และต้องราคาเหมาะสมด้วย"
แท็กติกโฆษณาแฝง

ข้อมูลการบริโภคยาของคนไทยในปี 2548 พบว่าสูงถึง 103,517 ล้านบาท ในราคาขายส่ง หรือประมาณ 186,331 ล้านบาทในราคาขายปลีก คิดเป็นร้อยละ 42.8 ของรายจ่ายด้านสุขภาพทั้งหมด ขณะที่ในต่างประเทศโดยเฉพาะประเทศที่พัฒนาแล้ว มีสัดส่วนมูลค่าการบริโภคยาอยู่ที่ร้อยละ 10-20 ของรายจ่ายด้านสุขภาพทั้งหมดเท่านั้น

ประเด็นนี้ อ.นิยดา ชี้ว่าอิทธิพลของการโฆษณา นับเป็นสาเหตุหนึ่งของการใช้ยามากเกินจำเป็นของคนไทย

"มูลค่าโฆษณาตรงสู่ประชาชนประมาณ 2,500 ล้านบาทต่อปี ในระยะ 2549-2551 นี่เฉพาะโฆษณาสู่ประชาชนนะ เขาไปเก็บจาก 7 สื่อ ทีวี วิทยุ บิลบอร์ด แมกกาซีน ฯลฯ ได้มูลค่า 2,500 ล้าน แต่อีกอันหนึ่งที่เขาอาจจะไม่ได้เก็บข้อมูลคือโฆษณาแฝง ตอนนี้เริ่มเข้ามาแล้ว ไม่ได้เขียนว่าเป็นโฆษณา"

ถึงตรงนี้ อ.นิยดา แอบนินทานอกรอบว่า ก่อนให้สัมภาษณ์เรามีโทรทัศน์ช่องหนึ่งเชิญไปออกรายการ แต่ปรากฏว่ามีอาหารเสริมโชว์ยี่ห้อหราวางบนโต๊ะตรงหน้าแขกรับเชิญและพิธีกร

"วางเป็นแผงเลย อาจารย์บอกขอเอาออกได้ไหม เขาก็เอาออกนะ"

โปรดิวเซอร์รายการคงลืมว่าเชิญใครมาเป็นแขกรับเชิญ

"นั่นน่ะสิ (หัวเราะ)"

"ตอนนี้โฆษณาแฝงเป็นเรื่องใหญ่ สคบ.กำลังยื้อใหญ่เลย คือ สคบ.จะยอมให้ปล่อยโฆษณาแฝง ขณะที่พวกเราบอกยอมไม่ได้ โฆษณาแฝงมันมีเรื่องยาเข้าไปด้วย โน่นนี่นั่นขึ้นมา"

นี่ยังไม่รวมในเคเบิลทีวีที่ไล่จับยาก

"ทั้งเคเบิล วิทยุชุมชน เต็มไปหมด ลองคิดดูว่าโฆษณาตรงสู่ประชาชน 2,500 ล้านบาท ถ้าส่งเสริมการขายกับบุคลากรทางการแพทย์ คุณคิดว่าเท่าไหร่"

ต้องมากกว่านั้นแน่นอน

"สมมติเท่าตัวก็ 5,000 ล้านบาท มันก็ไปบวกในต้นทุน และก็ทำให้ใช้ยาเกินจำเป็น และพอบริษัทยาใช้เงินตรงนี้เยอะ แทนที่จะรัฐเอาเงินไปทุ่มให้ความรู้เรา พอเขาไปใช้โฆษณาเยอะ เราก็ต้องไปทุ่มเรื่องให้ความรู้ มันก็เสียเงินโดยใช่เหตุ ต้องเสียงบประมาณค่าใช้จ่ายเรื่องสุขภาพ"

ในต่างประเทศอย่างแคนาดาถือว่ามีระบบยาที่เข้มแข็ง เกิดจากปัจจัยอะไรบ้าง

"แคนาดาน่าจะมีเป็นรัฐสวัสดิการพอสมควร และประชาชนของเขามีความรู้ในการเฝ้าระวังติดตามการใช้ยา อันที่สอง-เขามีนโยบายเรื่องควบคุมราคายา ยาเขาถูกมาก คนอเมริกาก็ยังข้ามไปซื้อ ซึ่งอันนี้ประชาชนอเมริกาน่าจะต้องฟ้องรัฐบาลอเมริกาที่มาจับเขา คือละเมิดสิทธิ์ที่เขาจะดูแลตัวเอง และรัฐไม่มีปัญญาจะสามารถทำให้ยาถูกลงได้ ประชาชนเขาไม่ได้เอามาขาย แต่เขาเอามาใช้มาแบ่งปันในกลุ่ม การซื้อมาใช้ไม่ควรจะไปจับเลยนะ

จะบอกได้ไหมว่า สหรัฐอเมริกาเป็นตัวอย่างของระบบยาที่ล้มเหลว เพราะบริษัทยาเข้ามามีอิทธิพลกับการเมือง

"ใช่ ในคองเกรสมีล็อบบียิสต์ที่เป็นบริษัทยาเยอะมาก และบริษัทยาก็ให้เงินสนับสนุนพรรคการเมืองมาโดยตลอด"
ขับเคลื่อนยุทธศาสตร์

หลังประชุมสมัชชาสุขภาพแห่งชาติ ครั้งที่ 2 ระหว่าง 16-18 ธ.ค.นี้ คณะทำงานจะนำประเด็นนี้เสนอเป็นยุทธศาสตร์ต่อคณะรัฐมนตรี

"เราเสนออันที่หนึ่งคือ จะต้องให้มีเกณฑ์จริยธรรมกลางของประเทศ จะต้องให้มันเกิดขึ้นได้โดยความเห็นพ้องต้องกันของหน่วยงาน และสอง-จะต้องเข้าไปอยู่เป็นกฎหมาย และอันที่สาม-หน่วยงานที่เป็นผู้จ่ายเงิน กรมบัญชีกลาง ประกันสังคม สปสช.จะต้องมาคุยกันเรื่องการ monitor ติดตามการใช้ยา และส่งเสริมการขายมากกว่านี้ เพราะว่าเขาเป็นคนจ่ายเงิน เขาควรจะต้องไปดูผลที่ได้ วิธีการไปดูผลที่ได้เขาก็ต้องไปติดตามการใช้ให้มากขึ้น และสี่ต้องให้มีประชาชนมา monitor ปัญหาการส่งเสริมการขายและก็เอามาแฉ รัฐควรจะต้องจัดสรรเงินมาให้ประชาชนมา monitor ด้วย"

งานหนักอีกอย่างคือ ต้องปรับทัศนคติในการใช้ยาของคนไทยด้วย

"เราต้องสร้างทัศคติ และสร้างความเข้มแข็งด้วย ตอนนี้มีบางกลุ่มที่เขาเห็นปัญหาแล้วเขารวมตัวกัน ทีมพวกเราก็ไปกระตุ้นอยู่ เรามีเครือข่ายผู้บริโภคเข้มแข็ง โดยการประสานเชื่อมกับทางแผนงานคุ้มครองผู้บริโภค กระตุ้นให้เฝ้าระวัง คุณนิมิตร์ (เทียนอุดม) ตอนนี้ก็ประสานงานกับเราในการจัดทีมเฝ้าระวังมากขึ้น วันก่อนที่เราจัดรับฟังความเห็น มีน้องคนหนึ่งมาจากเชียงใหม่ แฉเลยว่าเนี่ยเขาจะต้องไปออกหน่วย ปรากฏว่ารถที่เขาจะเช่าไปถูกกว้านโดยบริษัทยาเพื่อจะเอาไป entertain หมอที่ไปประชุมวิชาการที่เชียงใหม่พอดี เขาเลยเห็นเลยว่ามันเป็นปัญหาจริงๆ"

ด้วยผลประโยชน์ที่มีผู้เกี่ยวข้องมากมายขนาดนี้ คงเลี่ยงไม่ได้ที่จะไม่มีเสียงคัดค้านจากบุคลากรการแพทย์

"คนที่เชียร์ก็มี ที่ต่อต้านเขาก็จะก่นว่า หนึ่ง-ยาแบรนด์น่ะดีกว่า ยาหลายตัวไม่มีคุณภาพ แต่เราจะบอกว่ามันคนละประเด็นกัน ถ้ายาไม่มีคุณภาพเราต้องกำจัดออก อย.ต้องมาทำหน้าที่ คุณต้องบอกให้ได้ว่ายาตัวไหนไม่มีคุณภาพ อย่าไปเหมารวมว่าไม่ดีหมด ฉันจะเอายามียี่ห้ออย่างเดียว-ไม่ได้ ประเทศไทยไม่มีเงินพอ เราใช้เงินไปตั้งปีละเท่าไหร่ เท่าที่ดูรายงาน อย. 186,000 ล้านต่อปี ค่ายา มหาศาล และปัจจุบันที่แย่ยิ่งกว่านั้น ยานำเข้าตอนนี้มากกว่ายาที่ผลิตในประเทศแล้วนะ เราซื้อมากขึ้น มีน้องคนหนึ่งเขาบ่นให้ฟังว่า อาจารย์คิดดูสิผมซื้อยา generic เป็นรถบรรทุก 1 คัน เป็นเงินเท่านั้นล้าน แต่ผมหิ้วยากล่องเล็กๆ มากล่องเดียว ราคาเท่ากันเลย ดูสิยานอกนิดเดียวเอง เข็มหนึ่งเป็นแสน อะไรอย่างนี้ แล้วจะทำอย่างไร มันก็ต้องอยู่ที่การศึกษาที่โรงเรียนแพทย์"

แน่นอนต้องได้ยินเข้าหูบ้างว่า "ทำกันมาอย่างนี้นานแล้ว เป็นเรื่องปกติ"

"แต่ว่าเราก็ยืนยันว่าสิ่งที่เราทำเป็นสิ่งที่ถูกต้อง และก็เป็นทิศทางที่ทั่วโลกเขาทำกัน ทั้งองค์การอนามัยโลก ประเทศต่างๆ แนวโน้มมันออกมาแล้ว ประเทศเราไม่ได้มีทรัพยากรเยอะ เราไม่ใช่ประเทศรวยที่นึกอยากจะซื้อยาอะไรก็ซื้อได้หมด และบางทีการรักษาด้วยยาที่ใกล้เคียงกันได้ ไม่ต้องไปใช้ยา high ยาแค่นี้คุณก็รักษาได้ 80-90 เปอร์เซ็นต์ คุณจะไปใช้ยา high เพื่อให้ได้มา 92 เปอร์เซ็นต์ เกินมาหน่อยเดียวมันไม่มีความคุ้มค่า และก็มีการใช้ antibiotics เกินจำเป็น 85 เปอร์เซ็นต์เหมือนกัน คือยาหวัดยาอะไรก็ใช้ปฏิชีวนะกันแหลกลาญ เขาบอกว่าอีกหน่อยอนาคตนิเวศน์วิทยาของโลกจะเสียเพราะปัญหาปฏิชีวนะ ดื้อยา"

แล้วท่าทีของบริษัทยาล่ะ

"เขาก็จะอ้างว่าของเขาดีแล้ว เกณฑ์เขามีอยู่แล้ว คุณไม่เห็นจะต้องมายุ่งเลย ที่จริงเขาก็อยู่ในทีมของ สช. เราก็เชิญเขามาร่วมด้วยนะ เขาก็จะอ้างว่าเขามีครบแล้ว แต่ PReMA มีสมาชิกกี่บริษัท บริษัทที่ไม่อยู่ใน PReMA บริษัทอื่นๆ นำเข้าอย่างเดียว ก็ตั้งเยอะ มาตรฐานพรีมาที่อเมริกากับเมืองไทยไม่เท่ากัน คุณก็ยังไม่ได้เป็นมาตรฐานเดียวกันทั่วโลกจริง บางอย่างในต่างประเทศเขาทำแต่กับไทยไม่ทำ เราเคยแย้งเรื่องนี้เขาก็บอกว่า เอ้าก็กฎหมายไทยไม่ได้ห้าม คือกฎหมายบ้านเราอ่อนแอ เราถึงพยายามผลักดันเรื่องนี้ การที่เราจะต้องใช้เงินมูลค่ามหาศาลไปทำไมกับเรื่องพวกนี้ บริษัทยาชอบอ้างว่าไปทำ R&D เยอะ ยาเลยแพง มีคนวิจัยหลายแห่งบอกว่า R&D ใช้น้อยกว่าส่งเสริมการขาย นั่นคือมูลค่าส่งเสริมการขาย บางคนบอกไม่เห็นเป็นอะไรเลย มันคือการตลาด แต่มันทำให้ยาแพงโดยไม่จำเป็น และคนเข้าไม่ถึง กับสอง-การส่งเสริมที่ไม่มีจริยธรรมที่มันแฝงเร้นอยู่ และคนตามไม่เจอตั้งเยอะแยะ มันควรต้องจัดการอย่างไร โดยเฉพาะคุณหมอมงคล ท่านกำชับเลยว่าต้องเขียนมาให้ชัดระหว่างผู้เสนอกับผู้สนอง ทั้งสองฝ่ายต้องมีความรับผิดชอบทั้งคู่ และมันมีการเข้าไปยุ่งเกี่ยวกับปัญหาคอรัปชั่น ไม่ทางใดก็ทางหนึ่ง เพราะคำว่าคอรัปชั่น ธนาคารโลกเขาให้คำจำกัดความว่า การทำอะไรก็ตามที่เป็นประโยชน์ส่วนตน ถือว่าเป็นคอรัปชั่นได้ องค์การอนามัยโลกก็เลยมาจับเรื่องธรรมาภิบาลระบบยามากขึ้น"

ถามว่าแพทยสภามีบทบาทกับเรื่องนี้มากแค่ไหน

"ก็เห็นอยู่ว่าแพทยสภาทำอะไร มาปกป้องพรรคพวกตัวเอง เพราะฉะนั้นระบบของเขาคือระบบตั้งรับ เขาทำหน้าที่เหมือนที่เราเรียกว่าสหภาพแพทย์ คือมาปกป้องผลประโยชน์ให้แพทย์ ตอนที่ อ.ธีรวัฒน์เสนอเรื่องรับของมูลค่าไม่เกิน 500 บาท ก็จัดประชุม พวกเราก็เข้าไปอัดหมอ หมอก็มาคัดค้านว่ากันใหญ่ และปรากฏการณ์ที่ออกมาก็เห็นๆ อยู่ว่าเป็นอย่างไร เราก็ต้องกระตุ้นไม่ให้เขามีบทบาทแค่ตั้งรับอย่างเดียว คุณต้องไป monitor หรือไปมีกระบวนการอะไรที่จะสร้างเสริมจริยธรรมเรื่องนี้มากขึ้น โดยเฉพาะเรื่องโรงเรียนแพทย์ พ่อปูแม่ปูก็ต้องทำหน้าที่ให้มันดีขึ้น เพราะพวกนี้ทั้งหลายแหล่ก็เรียนจากโรงเรียนแพทย์นั่นแหละ ฉะนั้น ยาตัวไหนที่สามารถเข้าโรงเรียนแพทย์ได้ โรงพยาบาลทั้งหลายก็จะเชื่อถือ เพราะฉะนั้น กระบวนการคัดเลือกยาของโรงเรียนแพทย์ควรจะต้องทำเป็นแบบอย่าง จะขอชมเชยแห่งหนึ่งก็คือมหาวิทยาลัยสงขลานครินทร์ รายการยาเขาเนี้ยบมาก generic เป็นส่วนใหญ่ แต่เขาผ่านการวิเคราะห์มาอย่างดีแล้วนะ เขามีระบบควบคุมแพทย์ เขามีวัฒนธรรมของการติดตามการใช้ยา ระบบเขาเข้มข้นมาก"